ベルタウン利用申込書
各サービス内容ごとにPDFデータでダウンロードできます。
| 特別養護老人ホーム | ベルライブ |
| 老人保健施設 | ベルアルト |
| 居宅サービス | デイケア・デイサービス ショートステイ |
申込み必要書類ご案内表
| 特養 | 老健 | 通所 ﾃﾞｲｹｱ ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ |
ショートステイ | ||
|---|---|---|---|---|---|
| (1) | 利用申込み書（様式1：基本情報） |
〇 | 〇 | 〇 | |
| (2) | 利用申込み書（様式2：各ｻｰﾋﾞｽ利用申込み） |
〇 | 〇 | 〇 | |
| (3) | 診療情報提供書（当法人規定） |
〇 | 〇 | 〇 | |
| (4) | 介護保険被保険者証（写し） | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
| (5) | 居宅サービス計画書（1） | 〇 | 〇 | 〇 | |
| (6) | 居宅サービス計画書（2） | 〇 | 〇 | 〇 | |
| (7) | アセスメント表（フェイスシートなど） | 〇 | 〇 | 〇 | |
| (8) | 指定介護老人福祉施設入所申込（堺市様式1） |
〇 | |||
| (9) | 指定介護老人福祉施設入所申込（堺市様式2） |
〇 | |||
| (10) | 介護保険要介護認定調査票基本調査票（写し） | 〇 | |||
| (11) | サービス利用票及び利用票別表（写し） | 〇 直近 3ヶ月 |
〇 直近 |
〇直近 | 〇直近 |
※重複している書類は共有させていただきますので１通で結構です。
(1)様式１は全サービス（特養を除く）を通して１通で結構です。
(2)様式2は各希望サービスごとにご準備下さい。
(3)診療情報提供書は現在のかかりつけ医療機関にご依頼下さい。
(4)介護保険証をコピーして下さい。
(5)・(6)・(7)は担当ケアマネージャーにご依頼下さい。（※既存のもので結構です。）
（入院・入所中の方は病院・施設の相談員や担当看護師にご相談いただき、必要書類(5)・(6)・(7)の代わりに看護サマリーや退所時連絡表などをご準備ください。）
(8)・(9)の記入例をダウンロードすることができます。
＞＞（8）記入例のダウンロード ＞＞（9）記入例のダウンロード
(11)特養以外は直近1ヵ月のサービス利用票及び別表のコピーをご準備下さい。（入院・入所中の方は不要）
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