ホーム > サービス・料金 > ご利用申込書ダウンロード

ご利用申込書ダウンロード

施設の利用申込みに必要な書類をPDFデータでダウンロードできます。

・診療情報提供書は現在のかかりつけ医療機関にご依頼下さい。
・介護保険証をコピーして下さい。
・居宅サービス計画書・居宅サービス計画書・アセスメント表（フェイスシートなど）は担当ケアマネージャーにご依頼下さい。（※既存のもので結構です。）
尚、入院・入所中の方は病院・施設の相談員や担当看護師にご相談いただき、上記書類の代わりに看護サマリーや退所時連絡表などをご準備ください。
・直近1ヵ月のサービス利用票及び別表のコピーをご準備下さい。（入院・入所中の方は不要）